Dans un couloir bruyant du Massachusetts General Hospital, au début du XXᵉ siècle, un médecin observe quelque chose qui échappe à presque tout le monde : ce ne sont pas seulement les malades qui ne vont pas bien, mais aussi celles qui les accompagnent. Les travailleuses sociales qu’il a lui-même recrutées courent d’un lit à l’autre, les bras chargés de dossiers, le visage tendu, le regard happé par le « prochain cas ». Richard Clarke Cabot, clinicien réputé, voit bien que quelque chose ne va pas aussi bien dans les corps que dans les esprits de ces professionnelles surinvesties.
En 1908, il donne à ce malaise un mot étonnamment juste : la « breathlessness », ce manque de souffle qui n’est pas seulement physique, mais moral. C’est cette sensation d’être pris dans un flux ininterrompu de détresses jusqu’à en perdre la joie de travailler. À une époque où le terme de burn-out n’existe pas, le médecin décrit pourtant, avec une précision troublante, le cœur de l’épuisement des travailleurs sociaux : la surcharge, la routine qui anesthésie, l’endurcissement qui protège et abîme à la fois, mais aussi les chemins possibles pour « retrouver son souffle, le sens et la beauté de leur métier. C’est cette histoire oubliée, venue d’un couloir d’hôpital de Boston, que je vous propose aujourd’hui de redécouvrir.
Un médecin qui découvre le social… et s’y engage
Né en 1868 à Brookline au Etats-Unis, formé à Harvard en philosophie puis en médecine, Richard Cabot est d’abord un clinicien brillant, pionnier de l’hématologie et grand pédagogue de l’hôpital Massachusetts General Hospital (MGH) à Boston. Mais ce sont les consultations de l’hôpital de jour, où défilent jusqu’à mille patients par jour, qui vont le transformer : il mesure que, dans plus de 60% des cas, les prescriptions qu’il donne sont irréalisables pour des patients pauvres, surmenés, mal logés, ne parlant pas anglais.
Repos inenvisageable, régimes coûteux, soins dentaires hors de portée : le médecin parle lui-même de « farce » à propos de ces traitements pourtant scientifiquement fondés mais socialement inapplicables. Dans un mélange de lucidité et d’autocritique rare, il reconnaît que dix années de pratique ont produit, pour une large part, des soins « inutiles », faute d’avoir pris en compte la réalité sociale des malades.
1905 : l’invention du service social hospitalier
C’est cette prise de conscience qui le conduit, en 1905, à payer sur ses propres fonds le salaire de Garnet Pelton. Elle est infirmière dans une « settlement house ». Ces structure étaient, à la fin du XIXᵉ siècle, des maisons sociales implantées dans des quartiers populaires. Des professionnels et bénévoles, souvent issus des classes moyennes, vivaient au plus près des habitants pour organiser entraide, éducation populaire, activités culturelles… On peut les considérer comme l’ancêtre des centres sociaux et maisons de quartier, travaillant « avec et pour les habitants » afin d’améliorer leurs conditions de vie et de soutenir leurs luttes collectives.
Mais revenons à Garnet Pelton. il l’installe dans le couloir de l’hôpital, « The Corner », comme première travailleuse sociale hospitalière. Trois mois plus tard, 142 patients lui ont déjà été adressés ; dès la fin de l’année, elle doit refuser des situations tant les demandes affluent.
Rapidement, l’équipe s’agrandit ; Richard Cabot recrute notamment Ida Cannon, qui deviendra la grande figure de ce Social Service Department (SSD) jusqu’à sa retraite en 1945. Ensemble, ils définissent un modèle de travail social médical que Cannon résumera ainsi : il s’agit de tout le « vaste travail que le médecin ne peut pas faire et ne veut pas faire », mais sans lequel le traitement demeure incomplet.
Un projet profondément interprofessionnel
Pour Richard Cabot et désormais Ida Cannon, la maladie n’est jamais séparée des conditions sociales, environnementales et personnelles de la personne soignée. Ils imaginent donc une coopération étroite entre médecins et travailleuses sociales pour construire un « traitement médico-social intégré », qui passe par des visites à domicile, des diagnostics sociaux, un suivi au long cours, une interprétation des prescriptions pour les patients et leurs familles. Le tout est accompagné d’un plaidoyer permanent pour des conditions de vie compatibles avec le soin.
Le clinicien attribue d’ailleurs aux travailleuses sociales le mérite d’avoir appris aux médecins qu’« un dossier n’est pas clos quand le patient disparaît de la consultation » : le travail sérieux commence quand on se demande ce qui lui arrive ensuite, dans sa vie réelle. Là encore, on entend résonner des préoccupations très actuelles : continuité des parcours, adhésion au traitement, prise en compte de l’environnement, tout ce que le travail social porte encore au sein des hôpitaux.
La « breathlessness » : nommer l’épuisement invisible
C’est en observant ces premières travailleuses sociales que Richard Cabot va proposer, dès 1908, un mot pour désigner ce qu’il voit ronger leur énergie : la « breathlessness ». C’est littéralement « le fait de manquer de souffle ». Il décrit des professionnelles happées par un flux ininterrompu de situations, où « les besoins urgents de ce cas occupent l’esprit jusqu’à ce que l’attention soit arrachée par le cas suivant, et encore le suivant, sans pause », jusqu’à ce que le « next, next » devienne « presque le hoquet d’un sanglot ».
Dans ses notes, il parle de travailleuses sociales « étouffées par les détails », contraintes de fonctionner « à plein régime », sans aucun « temps pour reprendre leur souffle » ni pour laisser venir l’inspiration. Le travail glisse alors, dit-il, d’une activité progressive et intelligente vers une routine mécanique, « avec toute la qualité cliquetante d’une machine à écrire » ; les âmes se « ternissent », l’originalité naturelle disparaît, et avec elle « la beauté du travail social » que l’on n’a plus le temps de voir passer.
Un tableau clinique du burn-out avant l’heure
Ce que Richard Cabot décrit là, recoupe très étroitement les dimensions qui seront théorisées, soixante-dix ans plus tard, par Freudenberger, Christina Maslach et leurs collègues : l’épuisement émotionnel, la dépersonnalisation et la perte du sentiment d’efficacité. Cabot parle de travailleuses sociales épuisées, « dures », « endurcies », parfois « brutalisées », devenant presque « insensibles » à force d’inachevé et d’accumulation de souffrances.
Il pointe aussi le risque de voir le travail devenir strictement routinier, mécanique, détaché des détails essentiels. C’est en quelque sorte ce que les recherches actuelles sur le burn-out décrivent comme un retrait défensif face à la surcharge et à l’impossibilité de répondre à toutes les demandes. À l’inverse des discours moralisateurs, il ne met pas en cause la « vocation » des travailleuses sociales ; il souligne au contraire leur « fine fibre morale » et leur « tempérament particulièrement sensible et empathique », précisément ce qui les expose à être blessées plus profondément.
Les conditions de travail comme matrice de l’épuisement
Les causes de la « breathlessness » que le médecin identifie sont, elles aussi, d’une étonnante actualité. Il y a d’abord les « charges de cas » : une pression constante à prendre de nouvelles situations alors que les professionnelles se sentent déjà « tendues presque jusqu’au point de rupture ». Il note que, contrairement au pompier qui n’a pas « une douzaine de feux à éteindre en même temps », que la travailleuse sociale est sommée de multiplier les fronts, avec, en arrière-plan, la hantise du travail « inachevés ».
S’y ajoutent les attitudes ambivalentes, voire hostiles, de l’administration hospitalière : à l’hôpital MGH, les débuts du Social Service Department (SSD) sont tolérés comme une expérience « sentimentale et peu pratique ». Certains la considèrent comme une « nuisance » et cantonnée dans un couloir ; le service social ne deviendra un département à part entière qu’en 1919. Dans un rapport, le directeur évoque même la croissance budgétaire du SSD comme un « petit gland devenu grand chêne, avec racines et branches qui s’étendent », se demandant « où cela s’arrêtera ».
À cela s’ajoutent les relations parfois tendues avec certains médecins. Ils sont sans surprise peu enclins à reconnaître les travailleuses sociales comme des pairs qu’il faut apprendre à « apprivoiser ». Et puis, est-ce une surprise ? Les salaires sont plus bas que dans d’autres structures. Ils sont sources de rotation rapide du personnel et d’un sentiment de dévalorisation symbolique autant que matériel.
La charge émotionnelle des domaines d’intervention
Claudia Rappaport autrice de l’article qui m’a inspiré ce texte rappelle que le SSD de Boston se spécialise très vite. Chaque champ apporte sa propre charge émotionnelle. Les travailleuses sociales sont massivement engagées auprès de patient·es tuberculeux, sans traitement réellement efficace, alors qu’ils vivent dans des logements surpeuplés et insalubres. Les conseils médicaux de « repos, air pur et nourriture abondante » sont tout simplement hors d’atteinte.
Les « infirmères sociales » interviennent aussi auprès de femmes enceintes hors mariage, dont les réactions de détresse « pourraient attendrir un cœur de pierre ». On les voit aussi dans les cliniques de syphilis et de gonorrhée marquées par un stigmate social extrême. Elles interviennent auprès d’enfants mal nourris ou atteints de cardiopathies rhumatismales, qui soumettent les jeunes patiens à une immobilisation au long cours que ni eux ni leurs parents n’acceptent facilement. À chaque fois, les travailleuses sociales se tiennent au plus près de la souffrance. Elles tentent de « soutenir le courage de ceux dont le courage tend à faiblir », au risque d’avoir, comme le note un dossier, les « cordes du cœur toutes distordues ».
Un art de la prévention : supervision, pensée, beauté
Face à cet état de fait, Richard Cabot ne se contente pas de faire des constats. Très tôt, il cherche avec Ida Cannon comment « éviter l’habitude du souffle coupé ». D’abord par la supervision : il organise des « conférences de cas » où le médecin apporte les données médicales et la travailleuse sociale construit un tableau des conditions de vie, des relations, des ressources, dessinant ainsi la part propre du travail social dans le soin.
Il écrit aussi des lettres individuelles aux membres de l’équipe, pour les encourager et les pousser à rester du côté du vivant. Il les exhorte à ne pas confondre dévouement et martyr. Ida Cannon, de son côté, développe une pratique de supervision attentive à la santé des travailleuses sociales, allant jusqu’à prévoir des temps de repos supplémentaires quand elle perçoit chez l’une d’elles les signes d’un épuisement en train de s’installer.
Une conception exigeante de la « vie hors travail »
Richard Cabot insiste sur la nécessité de ménager, chaque jour, une « petite vacance » : un temps de lecture, de réflexion, de loisirs où l’on peut « reprendre souffle et ragaillardir nos énergies usées ». Il demande explicitement que l’on ne travaille pas pendant la pause de midi, et que ce temps soit préservé des conversations professionnelles.
Pour lui, les travailleuses sociales sont « affamées de beauté » : leur univers quotidien est fait de « la laideur et de la saleté » des logements qu’elles visitent, et leur équilibre dépend de la fréquentation de la littérature, de la musique, de l’art, de la nature, non pas comme agréments, mais comme « nourriture nécessaire de l’âme ». Il parle de ces activités comme d’une « re-création », au sens littéral d’une remise au monde de soi, et affirme que « la meilleure rameuse se repose entre chaque coup de rame, de même la travailleuse sociale la plus efficace prendra des vacances chaque jour ».
L’humour et la joie comme hygiène professionnelle
Là encore, Richard Cabot nous surprend par son ton. Il insiste sur l’importance du jeu, du rire, de la légèreté, y compris au cœur de la misère et de la maladie. Loin de nier la gravité des situations, il considère l’humour comme une « nécessité du bon travail de cas » et non comme un luxe : il parle même de « l’ange guérisseur, le rire », qui peut entrer partout, y compris dans la pauvreté la plus sombre.
Cette conception rejoint ce que beaucoup de travailleuses et travailleurs sociaux expriment aujourd’hui : sans moments partagés de drôlerie, sans la possibilité de regarder ensemble l’absurde de certaines situations institutionnelles, le métier perd non seulement en supportabilité, mais aussi en créativité et en humanité. Richard Cabot lui-même, violoniste, amateur de dessin et choriste, donne l’exemple en cultivant ses propres sources de joie.
Mettre en perspective l’infini des besoins
Enfin, Richard Cabot invite les travailleuses sociales à maintenir une vision d’ensemble. Il les invite aussi à percevoir « l’aventure entière » de leur travail plutôt que la somme écrasante des « cas » qu’elles ne parviendront jamais à « terminer ». Il les encourage à chercher du plaisir dans les visages, les gestes, les voix des patient·es et des collègues. De comprendre cette nouveauté incessante de ce qu’elles voient et entendent.
C’est une manière de lutter contre ce qu’il appelle les « poisons mentaux et spirituels » de la souffrance accumulée, qui font du travail social un « métier dangereux ». Pour lui, celles et ceux qui suivent ces chemins de supervision, de pensée, de beauté, d’humour et de repos préservent non seulement leur santé, mais aussi la qualité profondément humaine de leur pratique.
Un fondateur oublié du burn-out des travailleurs sociaux
Tout cela se passait dans le début des années 1900 ! Tous les symptômes que nous décrivons aujourd’hui étaient déjà là : surcharge chronique, dégradation de la relation d’aide, conflit de valeurs, manque de reconnaissance, stratégies de prévention par la supervision.
Autrement dit, l’épuisement des travailleurs sociaux n’est pas un effet contemporain de la « modernité tardive » ou de la « nouvelle gestion publique » même si celles-ci n’ont rien arrangé au contraire : cette forme d’épuisement a accompagné la naissance même du travail social en hôpital, dans un contexte où les professionnel(le)s ont toujours été exposé(e)s à l’infini de la misère et des maladies. Reconnaître la pertinence des travaux de Richard Cabot comme l’un des premiers à penser explicitement cet épuisement, c’est aussi reconnaître que la question de la protection de la santé des travailleurs sociaux n’est pas un supplément d’âme, mais bien une condition de possibilité du métier.
En lisant aujourd’hui ce que disait ce médecin, depuis nos débats sur la « qualité de vie au travail » et la « santé psychique des professionnels », on mesure peut-être surtout ceci : sa manière de parler de la beauté du travail social, de la joie dans la rencontre, de la nécessité de protéger ce noyau vivant face à la routine et au découragement, est moins une leçon d’histoire qu’une invitation adressée à notre présent.
Note : Pour cet article, je me suis beaucoup inspiré de ce qu’a rédigé Claudia Rappaport qui travaille au Social Work Department du Texas et de son article : » Breathlessness: Dr. Richard Cabot’s 1908 conceptualization
of social work burnout »
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